Inschrijven

Fijn dat u patiënt wilt worden bij Dental Care Utrecht. We heten u van harte welkom. Vul hieronder uw gegevens in en kies als u klaar bent op ‘versturen’. Na de verwerking van uw inschrijving ontvangt u een bevestiging per e-mail. We verzoeken u dan telefonisch contact met ons op te nemen voor een eerste afspraak op nummer 030 – 252 03 59.

International new patient registration form

If you wish to use our English new patient registration form, please click here.

Inschrijfformulier

  • Persoonsgegevens

  • Verzekering

  • Vul vervolgens voor ieder gezinslid apart een inschrijfformulier in.
  • Wij verzoeken u uw oude tandartsgegevens indien mogelijk digitaal aan te leveren via info@dentalcareutrecht.nl. Let op! Als u op de knop 'versturen' klikt controleren wij uw invoer. Krijgt u geen verzendbevestiging op het scherm, maar bijft het formulier staan, corrigeer dan de rood gemarkeerde velden.